En résumé : L'agoraphobie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, peut débuter à l'adolescence, mais généralement, se développe entre 20 et 30 ans dans sa forme mineure, entre 35 et 45 ans, dans une forme plus grave qui s'accompagne généralement de troubles paniques. Dans de nombreux cas, elle fait suite à un événement traumatique majeur (deuil, perte d'emploi, etc...). Elle se constitue généralement d'une succession d'attaques de panique (mais une seule peut suffire à instaurer l'agoraphobie), se produisant dans les espaces vides, vastes ou clos, dans les espaces fréquentés. Les ponts, les aéroports, les grands magasins, les trains... sont autant de situations stressantes que l'agoraphobe va se mettre à éviter, de peur de retomber en attaque de panique. La relaxation et l'apprentissage d'une régulation de ses émotions et de son corps aide le patient à vivre mieux les situations normales, et à se confronter aux situations potentiellement stressantes. La désensibilisation systématique permettra de suivre le rythme du patient et de le placer progressivement dans les situations qu'il ne redoutera alors plus.

1. Prévalence et incidence

On observe plus de cas chez la femme que chez l'homme (1H/4F), mais de nombreuses raisons culturelles peuvent l'expliquer et réduire cet écart. L'agoraphobie touche selon les études, de 2 jusqu'à 4% de la population! Ces chiffres dépendent notamment des critères de sélection utilisés : certaines personnes ne vivent pas de réelles crises de paniques, puisqu'elles arrivent à éviter toutes les situations potentielles de crise. D'autres, souffrent d'une forme mineure atténuée par l'habitude de situations stressantes.

L'agoraphobie simple (ou isolée) peut débuter à la sortie de l'adolescence, jusqu'aux environs de la trentième année. L'agoraphobie vécue entre 35 et 45 ans s'accompagne régulièrement de troubles paniques. Un événement particulièrement stressant (perte d'emploi, deuil, accident) constitue souvent le point de départ.

2. Critères du DSM-IV

A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d'attaque de panique ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques regroupent un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se retrouver seul en dehors de son domicile; d'être dans une foule ou dans une file d'attente; sur un pont ou dans un autobus, un train ou une voiture. N.B. Envisager le diagnostic de phobie spécifique si l'évitement est limité à une ou seulement quelques situations spécifiques, ou celui de phobie sociale si l'évitement est limité aux situations sociales.

B. Les situations sont soit évitées (p. ex., restriction des voyages) soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une Attaque de panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la présence d'un accompagnement.

C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. évitement limité aux situations sociales par peur d'être embarrassé), une Phobie spécifique (par ex., évitement limité à une situation unique comme les ascenseurs), un Trouble obsessionnel-compulsif (par ex., évitement de la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un état de stress post-traumatique (par ex., évitement des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou un Trouble anxiété de séparation (évitement lié au départ du domicile ou à la séparation d'avec les membres de la famille).

L'évitement de situations peut altérer les capacités des sujets à voyager, à travailler ou à assumer leurs responsabilités.

Référence : American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p

3. Comment la reconnaître?

L'agoraphobie présente comme de nombreuses phobies des signes somatiques de panique : tremblement, transpiration, tachycardie (rythme accéléré et irrégulier du coeur), souffle coupé et gêne à respirer, sensations de vertige, sueurs froides. Des vertiges ou de véritables nausées montrent combien la peur affecte le patient.

On parle donc d'agoraphobie lorsque s'installe une peur intense d'endroits très fréquentés (aéroports, magasins) ou vastes. De fait, un grand nombre de situations en société présentent ces caractéristiques, il arrive donc parfois que les patients en viennent à un point où ils ont peur même de sortir de chez eux. Souvent, ils demanderont à une personne de les accompagner "au cas où" quelque chose se passerait : les agoraphobes ont une forte appréhension selon laquelle ils pourraient ne plus sortir ou être secouru dans un endroit, lequel, sera lié à cette peur, et par effet conditionnant, sera par la suite évité autant que possible par l'agoraphobe. Celui-ci anticipera dès lors les situations potentiellement provocatrices d'anxiété et tentera de les éviter (peur d'avoir peur, appelée phobophobie), ou de se rassurer par la présence d'une tierce personne. La peur du vide est un symptôme très fréquent.

Rappelons que la frontière entre attaque de panique, trouble panique et agoraphobie est floue. On définit les attaques de paniques comme les peurs intenses et angoissantes (voir le cours spécifique), le trouble panique, lui, se constitue d'une succession d'attaques de panique et s'accompagne d'une forte peur persistante en dehors des attaques de panique. L'agoraphobie sera plutôt vue comme une suite d'attaques de panique, en situations cependant spécifiques (train, espaces vides, etc...). Le trouble panique peut exister seul ou en association avec l'agoraphobie...

4. Etiologie

Un grand nombre d'agoraphobe le devient à cause d'un événement traumatique déclencheur (deuil, séparation, perte d’emploi, etc...), s'étant déroulé dans l'année courante. Les troubles paniques, bien que symptômes indépendants, sont régulièrement associés à l'agoraphobie, et en détermineront son évolution : la première attaque de panique va insuffler l'angoisse chez le patient, qui va immédiatement la redouter. L'attaque de panique se caractérise par une angoisse intense, et divers troubles physiques comme une sudation excessive, l'accélération flagrante du rythme cardiaque, le souffle court... Une énorme et intense frayeur, en quelque sorte, suffisamment effrayante pour que la possibilité de son retour provoque elle-même une forte anxiété, qui va faciliter le retour d'une attaque de panique, exerçant sur l'agoraphobe une sorte de spirale d'anxiété s'auto-entretenant. Par mesure de prévention, autant que par peur, le patient va se mettre à éviter toute situation qu'il redoute comme potentiellement déclenchante d'une attaque de panique, et l'agoraphobie durable va se développer sur ce fond anxieux.

5. Quel traitement?

Il vise à réduire l'anxiété et le stress ressenti par le patient, sur deux niveaux : l'anxiété globalement ressentie, toujours présente, ainsi que la situation d'attaque de panique, et les manifestations physiologiques qui accompagnent ce pic intense d'anxiété. On va tenter de former le patient à la relaxation, à l'évacuation de l'angoisse qu'il peut contenir de manière constante. Deux formes de traitement visant à la relaxation sont régulièrement utilisées : la technique de Jacobson (1938), dont une adaptation récente est le fruit de Servant (2001). Le "training autogène" de Schultz (1920) se base davantage sur le travail personnel et une certaine forme d'auto-hypnose relaxante.

Ces techniques vont permettre au patient à la fois de se relaxer au quotidien, mais également à reprendre le contrôle de son corps et lutter contre les manifestations neurovégétatives, par exemple (apprendre à ralentir son rythme cardiaque, se calmer, etc...). Elles réintègrent un sentiment de contrôle sur les phénomènes et événements, permettent "d'apprivoiser" la panique, c'est-à-dire pouvoir être confronté à une situation qui déclenche les prémices d'une crise et pouvoir y faire face sans recourir à l'évitement.

La désensibilisation systématique permettra de se confronter aux situations anxiogènes, étapes par étapes, d'abord, en imagination, puis progressivement en situations réelles, au rythme du patient.